Dans quelle mesure Medicare couvre-t-il les soins de fin de vie ? Cela dépend du type de soins

Toutes les versions de Medicare ne sont pas équivalentes et, en matière de soins de fin de vie, certaines peuvent mieux répondre aux besoins d’un patient que d’autres. C’est le sujet d’une étude récemment publiée par Lauren Hersch Nicholas, Ph.D., MPP, économiste de la santé au département de médecine de l’université du Colorado et au CU Cancer Center, et ses collègues.

Les chercheurs ont analysé les expériences de plus d’un million de personnes ayant reçu des services financés par Medicare au cours des six derniers mois de leur vie. Bon nombre de ces patients souffraient d’une ou plusieurs maladies limitant l’espérance de vie au moment de leur décès, notamment le cancer, la démence et une défaillance organique terminale.

Leur article a été publié le 19 juillet dans Forum sur la santé de la JAMA.

Ce que Nicholas et ses collègues ont découvert, c’est que le type d’assurance-maladie auquel un patient est inscrit peut faire une différence dans la façon dont ce patient reçoit certains traitements et dans le fait qu’il décède dans un hôpital ou dans un centre de soins palliatifs.

Il n’y a pas de bonne réponse

Nicholas et ses collègues ont examiné deux grands types de Medicare : le Medicare traditionnel, les programmes d’assurance hospitalière et médicale (parties A et B) fournis par le gouvernement ; et les plans Medicare Advantage, la couverture alternative fournie par les sociétés privées approuvées par Medicare.

« Medicare Advantage est une option de soins gérés qui comprend des avantages supplémentaires ainsi qu’un réseau limité de prestataires », explique Nicholas. « Medicare traditionnel offre plus de flexibilité dans le choix des médecins que les patients peuvent consulter, mais moins de protection financière. »

Quant à savoir quelle version de Medicare est la meilleure pour les patients en fin de vie, les résultats suggèrent qu’il n’existe pas de réponse unique pour tout le monde, car les besoins et les souhaits des patients et de leurs familles diffèrent.

« Aucun d’entre nous ne veut penser à devenir plus malade », explique Nicholas, professeur à la Division de médecine gériatrique et membre du corps enseignant du Centre de bioéthique et des sciences humaines de l’Université du Colorado. « Mais le plan Medicare que vous choisissez lorsque vous êtes relativement en bonne santé peut avoir des répercussions sur les soins auxquels vous pourrez avoir accès par la suite. »

« Potentiellement contraignant »

Nicholas dit que sa nouvelle étude « a réuni deux de mes intérêts de recherche de longue date. Je travaille sur les différences dans le système Medicare depuis ma thèse de doctorat, qui portait principalement sur la qualité des soins et les hospitalisations potentiellement évitables. Et j’ai également beaucoup travaillé sur les soins de fin de vie, où nous avons beaucoup de problèmes de qualité et où nous dépensons beaucoup d’argent pour des soins dont les patients et leurs familles ne sont souvent pas satisfaits par la suite. C’est donc un domaine qui présente un grand potentiel d’amélioration. »

Les chercheurs ont analysé les dossiers de réclamations couvrant les six derniers mois de vie de 360 ​​430 personnes à l’échelle nationale inscrites à Medicare Advantage et de 659 135 personnes inscrites à Medicare traditionnel décédées entre 2016 et 2018. Environ la moitié des personnes des deux groupes souffraient de diverses maladies limitant l’espérance de vie.

Pour certains de ces patients, certains traitements invasifs, comme la ventilation mécanique, les sondes d’alimentation ou de respiration, l’alimentation intraveineuse ou la dialyse, pourraient être ce que l’étude qualifie de « potentiellement contraignants », c’est-à-dire qu’ils « sont coûteux et n’allongent pas significativement la durée de vie ou n’améliorent pas la qualité de vie ». Pour d’autres patients, ces traitements pourraient être considérés comme « appropriés ».

De même, l’étude indique que les hospitalisations fréquentes au cours des derniers mois de la vie peuvent être moins bénéfiques pour certains patients que pour d’autres. « Malgré leur préférence pour le domicile, les patients meurent souvent à l’hôpital ou dans des maisons de retraite, et doivent passer d’un milieu de soins à un autre à un âge avancé », indique l’étude.

Concernant les modèles

L’étude indique que Medicare Advantage est une alternative de soins gérés au modèle traditionnel de paiement à l’acte de Medicare. Les entreprises qui proposent des plans Medicare Advantage reçoivent des paiements mensuels fixes par personne inscrite, quelle que soit l’utilisation réelle des services. En tant que tel, Medicare Advantage est conçu pour réduire la surutilisation des services médicaux.

« Pour les patients en fin de vie, les incitations (Medicare Advantage) peuvent réduire les soins potentiellement pénibles et encourager les soins palliatifs », indique l’article de Nicholas, « mais pourraient également restreindre l’accès à des services coûteux mais nécessaires. »

Nicholas affirme que ses recherches ont révélé que « Medicare Advantage était associé à une utilisation généralement moins agressive des soins de santé en fin de vie : moins d’hospitalisations et des soins médicaux moins invasifs si vous êtes hospitalisé, des taux plus faibles de choses comme les sondes d’alimentation, la dialyse et les ventilations mécaniques.

« Mais il y avait aussi des tendances inquiétantes », ajoute-t-elle. « Une fois qu’un patient était hospitalisé, ceux qui bénéficiaient de Medicare Advantage étaient plus susceptibles de mourir à l’hôpital qu’ailleurs, ce qui pourrait signifier que l’hospitalisation est survenue après que les soins ont été retardés et que rien d’autre n’a pu être fait. »

Nicholas affirme que Medicare Advantage « comporte un certain nombre de caractéristiques et d’incitations qui pourraient améliorer la qualité des soins pour certains patients en fin de vie, mais vous pourriez également vous inquiéter du fait que ces plans refusent certains traitements et laissent des personnes très malades et vulnérables avec des besoins non satisfaits. »

Hospitalisation et soins palliatifs

Parmi les principales conclusions de l’étude :

• Les patients de Medicare Advantage participant à l’étude étaient moins susceptibles de recevoir des traitements potentiellement contraignants au cours des six derniers mois de leur vie que les patients inscrits à Medicare traditionnel.
• S’ils étaient hospitalisés au cours des six derniers mois de leur vie, les patients bénéficiant de Medicare Advantage étaient plus susceptibles de mourir à l’hôpital que les patients bénéficiant d’un régime Medicare traditionnel, qui étaient plus susceptibles de mourir ailleurs, y compris dans des centres de soins palliatifs.
• S’ils ont été hospitalisés au cours des six derniers mois de leur vie puis sortis de l’hôpital, les patients Medicare Advantage étaient moins susceptibles de recevoir des soins dans des établissements de soins infirmiers spécialisés que les patients Medicare traditionnels, et plus susceptibles de recevoir leurs soins de fin de vie à domicile.
• « Le fait de bénéficier de soins moins fréquents et potentiellement pénibles en fin de vie peut améliorer la qualité des soins » pour les patients bénéficiant de Medicare Advantage, conclut l’étude. « Cependant, le recours accru aux soins à domicile peut laisser les patients avec des besoins non satisfaits ou dépendants de l’aide informelle » de membres de la famille ou d’autres personnes.

Avoir une conversation

« Nos recherches soulignent la nécessité d’avoir une conversation familiale sur la fin de vie et sur ce que les membres de la famille font ou ne veulent pas faire pour aider à ce stade », explique Nicholas.

Nicholas note que son étude n’a pas fait de distinction entre les patients bénéficiant du programme Medicare traditionnel, qui avaient également un plan d’assurance privé complémentaire (souvent appelé Medigap) pour payer les frais supplémentaires, et ceux qui n’en avaient pas. L’étude n’a pas non plus fait de distinction entre les différents programmes Medicare Advantage, qui facturent souvent des frais différents à la charge du patient et ont des règles de service différentes.